Mucosa BucalEfectos de la radioterapia sobre la cavidad oral
Dentición y región periapical
Periodonto
Glándulas salivares
XerostomíaPlanificación del tratamiento
Mucositis
Hipogeusia
Trismo
Osteorradionecrosis
Alteraciones dentarias
Infección: Infección bacteriana Infección por hongos Infección viral
Hemorragia y anemia
Neurotoxicidad
Enfermedad aguda de injerto contra huesped
Otras complicaciones de naturaleza crónica
Candidiasis
Mucositis
Osteorradionecrosis
Caries
Trismo
Xerostomía
Prótesis protectoras
Neurotoxicidad
Infecciones virales
Enfermedad aguda injerto contra huesped
Pacientes portadores de prótesis removibles
De cada millón de habitantes con un diagnóstico reciente de cáncer, hasta 400.000 pueden presentar complicaciones orales. La tendencia al incremento de edad de la población y el deseo de mantener los pacientes sus piezas dentales en buen estado sugiere que los odontólogos tratan cada vez más a menudo a pacientes con cáncer y, por lo tanto, que deben estar informados sobre los aspectos relacionados con su atención oncológica que pueden modificar el estado de la cavidad bucal. Índice
La enfermedad bucal presente antes de la terapéutica contra el cáncer puede exacerbarse en un estado de mielo supresión o por radicación con dosis altas para la región de cabeza u cuello. Por tanto, un examen bucal meticuloso es fundamental para identificar problemas bucales preexistentes que pudieran afectar la evolución general del sujeto. Las ulceraciones de las mucosas, la higiene bucal precaria, las enfermedades periapicales, la enfermedad periodontal, la caries dental, las resturaciones defectuosas, las prótesis mal ajustadas, los dispositivos ortodónticos y otras fuentes potenciales de irritación son factores de riesgo en muchas personas con cáncer. Antes de iniciar la terapéutica contra el cáncer es preciso eliminarlos. Índice
El odontólogo evaluará todos los sitios, incluyendo mucosa vestibular y labial, el paladar duro y el blando, las superficies dorsales, laterales uy ventrales de la lengua, el piso de la boca y la encía. Ha de explorar antecedentes de traumatismos a la mucosam ulceración aftosa recurrente o específicamente, infección recurrente o virus del herpes simple. Debe eliminar factores que provoquen traumatismo y si identifica antecendentes de ulceración aftosa o infección por HSV informará al oncólogo. Índice
Las infecciones de la pulpa dental y las zonas periapicales pueden ser fuente de complicaciones sistémicas en pacientes con cáncer que reciben radiación y sufren mielosupresión. La caries extensa que provoca enfermedad pulpar irreversible es la causa principal de tales infecciones. El tratamiento endodóntico de dientes con enfermedad pulpar irreversible puede llevarse a cabo antes de iniciar la quimioterapia o la radiación. Como consecuencia de la función leucocitaria mermada, a veces es difícil tratar la pulpitis irreversible aguda secundaria a la caries si el paciente ya sufre mielosupresión importante antes del tratamiento contra el cáncer. También es importante completar todos los procedimientos endodónticos o extraer los dientes muy enfermos, antes de iniciar la radiación con dosis altas. Las extracciones han de realizarse de manera ideal por lo menos 10 días antes de que la cantidad de granulocitos del paciente disminuya hasta <500 por milímetro cúbico. Además debe analizarse con el médico la utilización de un régimen antibiótico profiláctico de amplio espectro. Índice
La hemorragia gingival espontáneaa puede ser un indicio clínico temprano de algún trastorno hematológico maligno. El traumatismo crònico relacionado con el habla y la masticación también puede provocar hemorragia periodontal menor. No hay que olvidar que para quien está por recibir BMT o quimioterapia, es necesario considerar las cantidades de neutrófilos y plaquetas antes de efectuar algún procedimiento intracorporal. Índice
Si bien la quimioterapia sola no produce de manera característica cambios duraderos y clínicamente importantes sobre la función de las glándulas salivales, la radiación mayor de 2500 cgrays o la enfermedad crónica de injerto contra huésped en pacientes con BMT pueden causar su disfunción permanente. La prevención y el tratamiento de la GVDH crónica de las glándulas salivales son típicamente más complejos y, en vez, de las prótesis bucales, comprende agentes inmunosupresores parenterales prescritos por un médico. No así en caso de radioterapia, donde el uso de una prótesis protectora es común. Índice
Los efectos de la radioterapia de cabeza y cuello incluyen reducción de la salivación, hipovascularización, posibilidad de osteoradionecrosis, trismo, caries por irradiación y, en los niños trastornos del desarrollo dental y maxilofacial. Índice
La reducción de la producción de saliva secundaria a la radioterapia disminuye uno de los medios protectores naturales de la cavidad oral. La disminución de la cantidad de saliva condiciona la aparición de la caries dental por irradiación. La xerostomía es una alteración cuantitativa y cualitativa de la saliva producida por el efecto de las radiaciones sobre las glándulas salivares (fibrosis, infiltración grasa, destrucción de acinos y necrosis celular). Surge después de dos semanas de tratamiento (15-20 Gy). Con dosis superores a 30 Gy no se puede obtener practicamente nada de saliva postestimulación. Esta xerostomía se agrava con la adición de agentes quimioterápicos con acción anticolinérgica. Los daños ocurren a nivel histológico (degeneración del epitelio acinocanalicular) junto con una fibrosis inter e intralobulillar, lo cual produce un aumento de la viscosidad y una disminución del flujo salivar. También se producen daños a nivel bioquímica con elevación de la amilasa, disminución del pH salival, aumento de las concentraciones de Sodio y Cloro y descenso del bicarbonato en el fluido salival. También se produce una hipogeusia temporal, por acción directa de la radiación o por disminución de la saliva. Índice
La mucositis puede presentarse en la segunda semana después del
inicio de la radioterapia; así mismo, en ocasiones más tarde
se intensifica de forma gradual y dura hasta 2-3 semanas después
de la finalización del tratamiento. Esto se corresponde con el turn-over
de la mucosa oral (entre 4 y 14 días). Los agentes citotóxicos
producen hiperplasia epitelias, la degeneración colágena
y glandular, y la displasia epitelial. Esta situación puede causar
dolor y hemorragia considerables, e incrementa el riesgo de infección.
En principio, la mucosa afectada se muestra enrojecida y edematosa a consecuencia
de la hiperemia. Más adelante, la mucosa experimenta fenómenos
de denudación y ulceración Los trastornos en las relaciones
normales de la mucosa y el sistema inmunitario en pacientes con cáncer
y mucositis bucal pueden provocar complicaciones clínicas importantes.
En principio, la mucosa afectada se muestra enrojecida y edematosa
a consecuencia de la hiperemia. Más adelante, la mucosa experimenta
fenómenos de denudación y ulceración El uso de alcohol
y tabaco retrasa la curación. También se producen cambios
en la flora oral, con infección por Candida albicans Índice
La hipogeusia, o reducción del sentido del gusto, puede manifestarse
ya a las 2 semanas del inicio de la radioterapia, y puede observarse ya
a dosis de 2,4 -4 grays. La dosis de irradiación superior a 60 grays
puede producir la pérdida definitiva del gusto. Por regla general,
el gusto se normaliza parcialmente antes de 20-60 días de finalizado
el tratamiento con radioterapia.
La hipovascularización, la fibrosis y la hipoxia diminuyen la
capacidad de cicatrización de la zona afectada. Esta alteración
aparece por efecto directo de la radiación o por disminución
de la saliva, pueden regresar después de algunas semanas o
mantenerse indefinidamente.
Los pacientes intentan compensar esta falta de sabor endulzando en
exceso los alimentos lo cual conlleva una mayor incidencia de caries. Índice
El trismo puede surgir tras la aparición de fibrosis en los músculos de la masticación y en la cápsula de la articulación temporomandibular. La limitación de apertura de la mandíbula puede interferir con la capacidad del paciente para mantener una buena higiene oral, el lenguaje, y también la capacidad para mantener una nutrición adecuada. Los niños sometidos a radioterapia pueden presentar alteraciones o anomalías importantes del crecimiento y desarrollo de las estructuras dentales y maxilofaciales. Entre estas destacan las raíces romas, la calcificación incompleta, el retraso o detención en el desarrollo de las piezas dentales, el crecimiento facial asimétrico y las oclusiones anormales. Los trastornos específicos del periodonto son la reducción de la actividad osteoblástica y osteoclástica en el hueso alveolar, la ausencia casi completa de osteocitos y la degeneración de la médula grasa. Índice
Esta es la más grave complicación de la radioterapia y presenta hoy en día una incidencia media del 10-15 % . Fisiologicamente se demuestra siempre una disminución en el número y calibre de los vasos sanguíneos del periodonto, periostio, hueso y médula ósea. La secuencia enel desarrollo de la osteorradionecrósis es: radiación, formación de tejido hipóxico-hipolular-hipovascular y destrucción del tejido. El tejido pierde capacidad de regeneración y reparación y cualquier lesión supone un grave peligro. El diagnóstico se basa , sobre todo, en sus signos y síntomas siendo la mandíbula la localización más frecuente de esta lesión. Seobservan ulceración y necrosis de la mucosa con exposición del hueso necrótico y síntomas de dolor, disestesia o anestesia. Otros síntomas son el fetor oris y la alteración del sabor.La cintigrafía también puede ser útil en el diagnóstico. La exposición del hueso puede llevar a la inflamación de los tejidos de alrededor y con la progresión de la enfermedad surgen fracturas patológicas, fistulas, diseminación de infecciones, trismus, disfagia u odinofagia. Radiologicamente se encuentra un área de destrucción ósea irregular y radiotansparente con área de radioopacidad que son indicativo de la formación de secuestros. Índice
Incremento de las caries dentarias, como consecuencia de cambios en la saliva. En el diente en desarrollo se interrumpe la actividad odontoblástica. En los dientes desarrollados se produce una destrucción de los odontoblastos y una fibrosis pulpar. La caries por radiación en es rápida evolución, con una distribución topográfica característica que favorece la amputación de la corona dentaria. Índice
Los datos existentes apuntan a la mayor frecuencia de los gram negativos. Entre ellos Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus epidermidis y Escherichia coli. Índice
Las especies de Candida son la causa más frecuente de infecciones micóticas bucales en pacientes mielosuprimidos con cáncer. La candidosis de la mucosa bucal se puede clasificar como seudomembranosa (lesiones blancas "grumosas", con ulceración subyacente), hiperplásica, eritematosa queilitis angular. La candidosis bucal produce a veces infecciones sistémicas graves en el huésped netropénico. Puede haber esofagitis o diarrea. En conclusión la recuperación de la función medular o de las glándulas salivales, en combinación con la cicatrización de la mucosa bucal al concluir el tratamiento contra el cáncer, son indispensables para la resolución a largo plazo de la candidiosis. Índice
De manera preponderante dichas infecciones son consecuencia de HSV, si bien el virus de varicela zoster o el citomegalovirus pudieran ser los patógenos predominantes. Índice
Aunque la trombocitopenia secundaria a la quimioterapia o BMT puede provocar complicaciones hemorrágicas, la disminución en la cantidad de plaquetas no es frecuente en quienes reciben radiación contra cáncer de la región de cabeza y cuello. La anemia secundaria a disfunción de la médula ósea o a una hemorragia importante también puede presentarse en la cavidad bucal en forma de palidez de la mucosa y glositis atrófica. Índice
En ciertas personas la quimioterpia provoca dolor mandibular o maxilar palpitante, profundo e intenso. El trastorno puede provocar mucho dolor. Índice
Es una complicación frecuente en pacientes con BMT homólogo. Las lesiones son típicamente ulcerativas y el dolor es un síntoma frecuente. Índice
La radiación del campo superior puede provocar cambios irreversibles en las glándulas salivales mayores y menores. Entre las dificultades mayores se encuentran la dificultad para deglutir y masticar. La endarteritis obliterativa es otro efecto crónico potencialmente grave de la radioterapia en la región de cabeza y cuello. El trastorno puede causar isquemia hística y fibrosis del tejido blando. La osteorradionecrosis presente en pacientes que reciben radiación en cabeza y cuello es consecuencia de la hipovascularidad provocada por la radiación, los efectos citotóxicos de ésta sobre el tejido y las células que foran hueso, así como por la hipoxia del hueso afectado. Índice
A la luz de lo expuesto hasta hora, queda patente que la planificación
terapéutica de la radioterapia en la zona de la cabeza y cuello
debe integrar la participación del oncólogo, estomatólogo,
el paciente y posiblemente sus familiares. La discusión debe incluir
loas zonas irradiadas, la cantidad de irradiación que recibirá
el paciente, la inmediatez del tratamiento y los objetivos, y el pronóstico
del mismo.
Lo primero que se debe hacer es una exploración exhaustiva de
la cavidad oral y realizar radiografías completas para así
tener un diagnóstico y pronóstico odontológico y periodontal
precisos para cada pieza dental. Debe tratarse cualquier patología
que se descubra.
El odontólogo debe informa a su paciente que será necesario
un alto grado de compromiso por su parte si desea conservar las piezas
dentales y reforzar sus estructuras de soporte. Índice
Utilizar antimicóticos, por ejemplo pastillas de nistatina o cotrimoxazol o bien ungüento de nistatina en los pacientes que lleven dentaduras postizas. El tratamiento con nistatina puede combinarse con ketoconazol (200 mg/ día) durante 15-30 días. Índice
· Instrucción personal en la higiene oral.
· Pasta con bicarbonato sódico y agua.
· Uso del flúor.
· Eliminación del cálculo y pulido dentario.
· Toma de impresiones al paciente para la posible construcción
de cubetas de flúor individualizadas.
· Comunicación con el radioterapeuta para la posible
construcción de una prótesis de protección.
· Realizar los tratamientos odontológicos que requiera
el paciente. Exondoncias preventivas de dientes con caries. Los dientes
impactados deben ser extraidos. Los dientes incluídos no deben eliminarse
porque requieren mayor tiempo de cicatrización y retrasarían
demasiado la radioterapia.
· Eviar cualquier traumatismo que provoque soluciones de continuidad
entre la mucosa y el hueso.
· Se recomienda la retirada de todo tipo de prótesis
que puedan provocar erosiones. Las prótesis metálicas además
tienen un efecto acumulativo de la radiación.. Índice
· Mantenar la reevaluación periódica del estado bucal
del paciente.
· Continuar con la rigurosa higiene bucal.
· Suprimir al máximo los hidratos de carbono de la dieta.
· Realizar fluorizaciones tópicas 2 a 3 veces por semana.
· Es importante disminuir la exposición de las glándulas
salivares, el hueso y otras estructuras vitales que no estén próximas
al tumor utilizando prótesis de protección. Índice
Fisioterapia durante la radioterapia y después de la misma, incluyendo ejercicios activos. Se debe iniciar tratamiento con miorrelajantes sistémicos. Índice
Sorber a menudo agua o líquidos no azucarados; consumir pasteles sin azúcar, sustitutos de la saliva, trozos de hielo; evitar los colutorios con alcohol; utilizar estimulantes de la secreción salival (pilocarpina 5 ml tres veces al día). Índice
El objetivo básico de las prótesis protectoras es la de mantener una separación estable entre la aguja de Iridio 192 insertada en la masa tumoral durante el tratamiento de radioterapia , con los tejidos sanos adyacentes que queremos proteger. De tal manera que el material de la prótesis absorba gran parte de la radioactividad emitida alcanzando los tejidos sanos dosis no iatrogénicas, evitando así la aparición de la osteoradionecrosis. El paciente debe utilizar la prótesis durante los tres días que suele durar el tratamiento de radioterapia y durante este periodo debe usar la prótesis en todo momento, por lo que debemos ajustarla a la boca y conseguir el mejor confort posible, ya que este paciente deberá realizar sus funciones vítales mínimas. En la mayoría de los casos llevan colocadas una sonda nasogástrica por la que se les alimentan. El diseño de esta prótesis obedece principalmente a los siguientes requisitos:
Los resultados de la prótesis son excelentes. En ninguno de los casos ha aparecido osteoradionecrosis después de la aplicación de las agujas de iridio 192. Diremos, como conclusión que la utilización de la prótesis protectoras de 5 mm de grosor de resina acrílica autopolimerizable, es una medida eficaz para prevenir la osteoradionecrosis en pacientes que deben ser sometidos a braquiterapia. Índice
Se podrían necesitar analgésicos con codeína. Índice
En todos los casos es importante la detección precoz para aplicar tratamiento con aciclovir. El foscarnet estaría indicado en aquellas situaciones con resistencias al anterior. Índice
Los medicamentos utilizados para la terapéutica incluyen globulina antitimocítica, prednisona, ciclosporina o combinaciones de globulina antitimocítica y ciclosporina, con prednisona o sin ésta. Índice
Retirada de prótesis removibles durante la irradiación. A pacientes que usan estas prótesis se les aconseja enjuagarse con clorhexidina al 0,2 % así como la inmersión de la prótesis durante el descanso nocturno. Algunos autores aconsejan evitar las prótesis removibles al menos durante el primer año tras la radioterapia por el peligro de microtraumatismos, aunque en este punto existen controversias. Otros autores como Bernhoft han demostrado que con las medidas indicadas contra la mucositis y la xerostomía las prótesis bien adaptadas podrán continuar siendo usadas por el paciente. Índice
Direcciónes de interés en internet:
Dental educational resources. University of Sheffield.Con 2800 imágenes de estomatología.
Complicaciones orales del cancer y de su terapiaArtículo muy interesante cortesía del National Cancer Institute.
Comunidad Virtual de Estudiantes de Medicina